SELBSTAUSKUNFT

zur Übernahme einer/s
Name (des/r Tiers/e):
Vor-/Nachname:
Geburtsdatum:
Weitere Familienmitglieder, die mit dem Tier leben werden:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefonnummer:       
Fax:
Mobilnummer:
Email:

 1. Wie  wohnen Sie?
       
        
        
                                

        Falls Sie zur Miete wohnen, liegt eine schriftliche Genehmigung
        des Vermieters zur Tierhaltung vor?  

 2. Ist das Tier zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen?

       , bitte Adresse angeben:  

    Beziehung zum weiteren Ansprechpartner:  

 3. Zu welcher Zeit können wir Sie am besten antreffen?
    

 4. Sind Sie berufstätig?   , in der Zeit von bis Uhr
     Ihr Beruf:
     (Bitte bei Paaren: beide Berufe angeben)

     Reisetätigkeit:      

 5. In meinem/unserem Haushalt Leben Kinder:  , - Alter: 

 6. Haben Sie bereits Erfahrung mit dem gewünschten Tier, der Rasse und
     dessen Geschlecht?
    , - wenn ja, wann?

 7. Können Sie im Fall eines Unfalls oder einer Erkrankung Ihres Tieres,
     die tierärztlichen Kosten selbst tragen?
 

 8. Wie werden Sie das Tier ständig unterbringen? (im Haus, Wohnung, Garten, oder?)
     Bei Tag:    
     Bei Nacht: 

 9. Was passiert mit dem Tier, wenn Sie krank sind?

10. Wie planen Sie die Zeit für das Tier ein, wenn Sie in den Urlaub gehen?
     

11. Übernehmen Sie das Tier für sich?    , für wen?

12. Sind in Ihrem Umkreis Bekannte/Familie bereits Tierhaarallergien bekannt?
    
 

13. Bei Hunden: Können Sie Ihrem Hund 4 x täglich (insgesamt 2 Stunden)
      Auslauf verschaffen?   

14. Bei Freilauf im Garten:
      Ist Ihr Garten mit einem ausreichend hohen Zaun gesichert?
 

15. Befinden sich bereits Tiere in Ihrem Haushalt?   
      Wenn ja, welche? 
      Haben diese noch einen gültigen Impfschutz?      
      Haben Sie diese Tiere aus dem Tierschutz?        
      Seit wann und von welcher Organisation? 

16. Hatten Sie sich in einem Verfahren wegen Tierquälerei zu verantworten?
        

17. Sind Sie Mitglied in einem Tierschutzverein?

        , im Verein/Ort/seit:    

Es besteht Einverständnis, dass diese Daten zwecks einer Vor- und Nachkontrolle an
ehrenamtliche Tierschutzmitarbeiter unseres Tierschutzvereins weitergegeben werden.
Vom Inhalt des beigefügten Schreibens habe ich Kenntnis genommen. Es ist mir klar,
dass durch vorsätzliche falsche Angaben zivilrechtliche Konsequenzen entstehen können. 

Ort, Datum ...................................... Unterschrift ............................................

SOS Vergessene Pfoten Tierschutz e. V.
Goldbergstr 1a
58095 Hagen

Telefon: +49 2331 36759-15
Telefax: +49 2331 36759-10