SELBSTAUSKUNFT

zur Übernahme einer/s Hündin Rüden
Name (des/r Tiers/e):
Vor-/Nachname:
Geburtsdatum:
Weitere Familienmitglieder, die mit dem Tier leben werden:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefonnummer:
Fax:
Mobilnummer:
Email:

 1. Wie  wohnen Sie?
        in einer Mietwohnung?
        in einem gemieteten Haus?
        in einer eigenen Wohnung in einem Haus mit mehreren Parteien?
        in einem eigenen Haus?                        

        Falls Sie zur Miete wohnen, liegt eine schriftliche Genehmigung
        des Vermieters zur Tierhaltung vor? Nein  Ja

 2. Ist das Tier zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen?

     Nein  Ja , bitte Adresse angeben:  

    Beziehung zum weiteren Ansprechpartner:  

 3. Zu welcher Zeit können wir Sie am besten antreffen?
    

 4. Sind Sie berufstätig?  Nein Ja , in der Zeit von bis Uhr
     Ihr Beruf:
     (Bitte bei Paaren: beide Berufe angeben)

     Reisetätigkeit: häufig   weniger   gar nicht

 5. In meinem/unserem Haushalt Leben Kinder: Nein Ja , - Alter: 

 6. Haben Sie bereits Erfahrung mit dem gewünschten Tier, der Rasse und
     dessen Geschlecht?   Nein Ja , - wenn ja, wann?

 7. Können Sie im Fall eines Unfalls oder einer Erkrankung Ihres Tieres,
     die tierärztlichen Kosten selbst tragen? Ja  Nein

 8. Wie werden Sie das Tier ständig unterbringen? (im Haus, Wohnung, Garten, oder?)
     Bei Tag:    
     Bei Nacht: 

 9. Was passiert mit dem Tier, wenn Sie krank sind?

10. Wie planen Sie die Zeit für das Tier ein, wenn Sie in den Urlaub gehen?
     

11. Übernehmen Sie das Tier für sich? Ja  Nein , für wen?

12. Sind in Ihrem Umkreis Bekannte/Familie bereits Tierhaarallergien bekannt?
     Ja  Nein

13. Bei Hunden: Können Sie Ihrem Hund 4 x täglich (insgesamt 2 Stunden)
      Auslauf verschaffen?  Ja Nein

14. Bei Freilauf im Garten:
      Ist Ihr Garten mit einem ausreichend hohen Zaun gesichert? Ja  Nein

15. Befinden sich bereits Tiere in Ihrem Haushalt? Ja  Nein
      Wenn ja, welche? 
      Haben diese noch einen gültigen Impfschutz?    Ja  Nein
      Haben Sie diese Tiere aus dem Tierschutz?      Ja  Nein
      Seit wann und von welcher Organisation? 

16. Hatten Sie sich in einem Verfahren wegen Tierquälerei zu verantworten?
      Ja  Nein

17. Sind Sie Mitglied in einem Tierschutzverein?

     Nein  Ja , im Verein/Ort/seit:   aktiv  passiv

Es besteht Einverständnis, dass diese Daten zwecks einer Vor- und Nachkontrolle an
ehrenamtliche Tierschutzmitarbeiter unseres Tierschutzvereins weitergegeben werden.
Vom Inhalt des beigefügten Schreibens habe ich Kenntnis genommen. Es ist mir klar,
dass durch vorsätzliche falsche Angaben zivilrechtliche Konsequenzen entstehen können. 

Ort, Datum ...................................... Unterschrift ............................................

SOS Vergessene Pfoten Tierschutz e. V.
Goldbergstr 1a
58095 Hagen

Mobil: +49 160 96 92 56 78 (Sandra Köster)
            +49 176 61 29 77 80 (Daliborka Colic)
Telefax: +49 2331 36759-10